성인기 보호자 자기돌봄 프로그램

“행복해방” 참가신청서

1. 보호자(본인) 정보
성명			성별		☐남 ☐여
생년월일		( 세)	연락처
2. 자녀(또는 돌보고 있는 자) 정보
성명			성별		☐남 ☐여
장애 명		장애	장애정도		심한 장애 / 심하지 않은 장애
나이			본인과의 관계
3. 돌봄 정보
3-1. 현재 장애인 자녀(또는 돌보고 있는 장애인)를 돌보는 시간은 몇 시간입니까?
□ 6시간 미만		□ 6시간 이상~ 12시간 미만	□ 12시간 이상~ 18시간 미만		□ 18시간 이상~ 24시간 미만
3-2. 돌봄에 따른 부담 요인 중 가장 부담이 되는 것은 무엇입니까?
□ 신체적 부담감	□ 정서적 부담감			□ 사회적 부담감 (돌봄으로 인한 사회생활 지장)		□ 경제적 부담감
3. 참여 동기
프로그램 참여 이유
프로그램에 대한 기대 및 담당자에게 하고싶은 말
본인은 『성인기보호자 자기돌봄프로그램 “행복해방”』을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

개인정보 수집·활용·제공 동의서

청주시장애인종합복지관은 □개인정보보호법□ 시행에 의거하여 「2022 성인기 호보자 자기돌봄 프로그램 “행복해방”」에 참여하는 신청자의 개인정보를 아래의 목적으로 수집·활용·제공을 위해 사용하는 것에 동의합니다.

연번	개인정보 수집·활용·목적	수집·활용·제공항목
1	성인기 보호자 자기돌봄 프로그램 “행복해방” 신청서, 명단	참여 회원 및 가족 구성원의 이름, 생년월일, 연락처, 장애유형/정도
2	홈페이지, 보도자료	프로그램 참여 사진

※ 위 내용에 고지한 목적으로만 사용되며 동의하지 않을 시, 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

신청자 :          (서명 또는 인)

초상권 사용 동의서

권리인(보호자)___________은(는) 권리자는 본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과 관련하여 다음 매체에 그 저작물을 사용하는 데 동의합니다.

- 사용매체명 : 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 보도자료, 기관 홈페이지 게재

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

2022년       월       일

신청자 :          (서명 또는 인)