가족과 함께하는 즐거운 아이스링크장 체험

참가신청서

※장애 자녀 포함 가정 당 최소 2명이상이 참여할 수 있는 경우 또는 활동지원사가 동행이 가능한 경우에만 신청해주시기 바랍니다.

신청자

정보

신청인

생년월일

연락처

주소

가족

정보

가족구성원 (신청인 포함)

이름

생년월일

발

사이즈 (mm)

복지관 회원 여부

참여

여부

스케이트 실력

상	도움없이 잘탄다
중	잘 타진 않으나 도움없이 탈 수 있다
하	도움이 없으면 탈 수 없다
x	경험이 없다

강습

희망

여부

장애자녀

정보

이름

나이

장애유형(정도)

특성

프로그램 진행 시 사회복지사 및 강사가 알아야 할 자녀 특성 등을 중심으로 기재해주세요.

안내사항

1. 가족과 함께하는 스케이팅 체험으로 가정 당 2명이상 참여가 가능해야하며, 불가능한 경우 활동지원사 동행 시 참여 가능합니다.

2. 살이 쓸리는 등의 위험이 있을 수 있으므로 긴팔과 긴바지 복장이 필수 이며, 추울 수 있으니 적당한 겉옷을 지참해주시기 바랍니다.

3. 장갑의 경우 현장 대여비 (1,000원)가 발생합니다. 가지고 계신분들은 장갑을 지참하여 와주시기 바랍니다.

4. 스케이트 수업은 아동기 장애자녀(8세-13세) 가족의 경우 15시, 청소년기장애자녀(14세-19세) 가족의 경우 16시에 시작 됩니다.

5. 빙상장은 1회 출입 시 2시간 이용가능합니다. 45분의 수업 진행 후 나머지시간(75분)은 자유롭게 즐겨주시면 되겠습니다.

6. 강습비, 입장료, 대여료 등은 복지관에서 부담합니다. 그 외의 개인적 사유로 인한 지출은 자부담이오니 참고 바랍니다.

상기 본인은 위의 안내사항을 읽고 숙지하였으며, 『가족과 함께하는 즐거운 아이스링크장 체험』 을 신청합니다.

신청인 :           (서명 또는 인)

보호자 :           (서명 또는 인)

개인정보 수집·활용·제공 동의서

청주시장애인종합복지관은 □개인정보보호법□ 시행에 의거하여 「가족과 함께하는 아이스링크 체험□에 참여하는 신청자 및 참여자의 개인정보를 아래의 목적으로 수집·활용·제공을 위해 사용하는 것에 동의합니다.

연번	개인정보 수집·활용·목적	수집·활용·제공항목
1	신청서, 명단	참여 회원 및 가족 구성원의 이름, 생년월일, 연락처, 장애유형/정도
2	홈페이지, 보도자료	프로그램 참여 사진, 소감

※ 위 내용에 고지한 목적으로만 사용되며 동의하지 않을 시, 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

2022년       월       일

신청자 :          (서명 또는 인)

보호자 :          (서명 또는 인)

초상권 사용 동의서

권리인(보호자)___________은(는) 권리자는 본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과 관련하여 다음 매체에 그 저작물을 사용하는 데 동의합니다.

- 사용매체명 : 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 보도자료, 기관 홈페이지 게재

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

2022년       월        일

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