보호자 심리·정서 지원을 위한 가족지원사업

‘보호자 자기돌봄’ 참가신청서

1. 보호자(본인) 정보
성명			성별		☐남 ☐여
생년월일		( 세)	연락처
2. 자녀(또는 돌보고 있는 자) 정보
성명			성별		☐남 ☐여
장애 유형 및 정도		장애 중증 / 경증	회원 여부		회원 / 비회원
나이			본인과의 관계
3. 돌봄 정보
3-1. 현재 장애인 자녀(또는 돌보고 있는 장애인)를 돌보는 시간은 몇 시간입니까?
□ 6시간 미만		□ 6시간 이상~ 12시간 미만	□ 12시간 이상~ 18시간 미만		□ 18시간 이상~ 24시간 미만
3-2. 돌봄에 따른 부담 요인 중 가장 부담이 되는 것은 무엇입니까?
□ 신체적 부담감	□ 정서적 부담감			□ 사회적 부담감 (돌봄으로 인한 사회생활 지장)		□ 경제적 부담감
4. 참여 동기
프로그램 참여 이유
프로그램에 대한 기대 및 담당자에게 하고 싶은 말
본인은 『보호자 심리·정서지원을 위한 가족지원사업 ‘보호자 자기돌봄’』 에 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

개인정보 수집·활용·제공 동의서

청주시장애인종합복지관은 □개인정보보호법□ 시행에 의거하여 「2023 보호자 심리·정서 지원을 위한 가족지원사업 ‘보호자 자기돌봄’」에 참여하는 신청자의 개인정보를 아래의 목적으로 수집·활용·제공하며, 권리인(보호자)               은(는) 이에 동의합니다.

연번	개인정보 수집·활용·목적	수집·활용·제공항목
1	보호자 심리·정서 지원을 위한 가족지원사업 ‘보호자 자기돌봄’ 신청서, 명단	참여 회원 및 가족 구성원의 이름, 생년월일, 연락처, 장애유형/정도
2	홈페이지, 보도자료	프로그램 참여 사진

※ 위 내용에 고지한 목적으로만 사용되며 동의하지 않을 시, 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

신청자 :          (서명 또는 인)

초상권 사용 동의서

권리인(보호자)               은(는) 권리자는 본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과 관련하여 다음 매체에 그 저작물을 사용하는 데 동의합니다.

- 사용매체명 : 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 보도자료, 기관 홈페이지 게재

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

2023년       월       일

신청자 :          (서명 또는 인)