붙임4. 그린나래 치과 진료소 추천서

그린나래 치과 진료소 추천서

작성자	소속기관			연락처
	담당자		(인/서명)	e-mail

연계 대상자	성명		생년월일		성별
	주소		연락처
	보호자 성명		보호자 연락처
	장애유형 및 정도		현재복용약 (골다공증약은 약 이름 기재)
추천사유	○ 장애인의 특성 및 행동 (구체적으로 작성해주세요.)
	○ 구강검진 및 치료의 필요성 (구체적으로 작성해주세요.)
위와 같이 그린나래 치과 진료소에 위 대상을 추천합니다. 추천 일자 : 2025년 월 일 기관 단체명 : 대표 : (서명)