여성장애인 자기주도적 역량강화 프로그램

참가신청서

성명			성별		☐남 ☐여
생년월일	( 세)		연락처		참가자)
					보호자)
장애명	장애		장애정도		심한 장애 / 심하지 않은 장애
주소
취미 및 특기
복지관 프로그램 참여경험	☐참여 경험 있음 ( )			☐참여 경험 없음
참가자 특성	건강상태	☐양호 ☐경기 ☐당뇨 ☐알레르기 ☐기타( )
	약 복용	☐무 ☐유 (약 종류: )			☐무 ☐유
	이동여부	☐독립적 ☐도움필요
프로그램에 대한 기대 및 담당자에게 하고싶은 말
20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인)

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자용]

청주시장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

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○ 이용 목적 :

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- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

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법정대리인 성명	(인/서명)
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본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

□ 14세 미만                보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

□ 위임                     보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

확인자              (인 또는 서명)

청주시장애인종합복지관장 귀하

초상권 사용 동의서

청주시장애인종합복지관은 2014년 12월 개관 이래 상담·사례관리, 기능강화지원 장애인가족지원, 역량강화 및 권익옹호지원, 직업지원, 지역사회네트워크, 문화여가지원 사회서비스지원, 운영지원 및 기획 홍보 등 전 영역에 걸쳐 전문성을 바탕으로 이용자가 지역사회에 효과적으로 통합될 수 있도록 많은 노력을 기울이고 있습니다.

또한 지역사회 이용시설로써의 역할을 수행하기 위해 연구노력을 기울이고 있으며 복지관의 소식을 지역사회주민과 관련 전문가에게 알려 장애인에 대한 인식개선 및 전문성 향상에 노력하고 있습니다.

보다 많은 상호작용을 통해 지역사회의 통합에도 많은 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것으로 사료되오니 부디 선처하여 주시기를 부탁드립니다.

권리인(보호자)____________은  본 기관에서 촬영한 이용자의

초상사진저작물과 관련하여 그 저작물을 사용하는 데에 동의합니다.

- 사용매체명 : CCTV, 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 기관 홈페이지, 언론, 기타 기관 홍보물 등

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보기간 또는 홍보물 사용 기간

- 보호자 및 본인이 원하지 않을 경우 사진 및 동영상 촬영에서 제외하도록

하겠습니다.

권리인 이름 :

권리인 생년월일 :

연 락 처 :

년     월     일

갑 : 권리자(보호자)  ____________ 인 (서명)

을 : 사용자(직  원) ______________인 (서명)

청주시장애인종합복지관장 귀하

※ 이용자의 권리행사가 어려울 경우 보호자 또는 대리인의 서약을 받습니다.