<공고안>

‘QR코드를 활용한 맞춤형 팔찌 제작’신청자 모집

청주복지재단에서는 의사소통이 어려운 장애인들을 위한 ‘QR코드를 활용한 맞춤형 팔찌 제작 및 보급’시범사업을 진행하고자 합니다.

관심 있으신 분들의 많은 신청 바랍니다.

○ 모집기간 : 2021. 3. 17.(수) ~ 4. 2.(금) 18:00까지

○ 모집인원 : 100명

○ 모집대상 : 청주시장애인종합복지관, 혜원장애인종합복지관 이용장애인 누구나

※ 실종 및 응급상황이 자주 발생하는 분을 우선하여 선정함

○ 지원내용 : QR코드를 활용한 팔찌 제공

○ 신청방법 : QR코드 신청서 작성(첨부양식) → 기관 담당자에게 제출

→ 선정위원회 진행 → 대상자 선정 → 팔찌 제작 및 배포

○ 선정자 발표: 2021. 4. 7.(수) 개별 연락 및 기관 홈페이지 게시

※ 문의 : 청주시장애인종합복지관 (정재은 사회복지사 ☎043-275-7411)

혜원장애인종합복지관 (김기용 팀장 ☎043-295-2505)

【 QR코드 팔찌 참고 사항 】

□ 팔찌 디자인

앞면 : QR코드 및 이름 기재   뒷면 : 보호자 전화번호

정보 : 이름, 혈액형, 질환, 특이사항 등

□ 팔찌 주재료

써지컬스틸(오스테나이트계 316 스테인리스 스틸)

※ 써지컬스틸은 의학용으로 사용되는 도구, 다른 금속 대비 니켈성분이 적어 알러지 반응이 적고

내구·내식성이 뛰어나며 녹이 잘 슬지 않음

청주복지재단 경영지원팀 (신은수 주임 ☎043-222-3813)

「QR코드를 활용한 맞춤형 팔찌 제작」 신청서

신청연번

성명

생년월일

연락처

장애유형 및 등급

팔찌 크기

□ 대(20.5cm)

□ 중(18cm)

□ 소(16cm)

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

청주복지재단(이하 ‘재단’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화),

○ 이용 목적 : 성명, 연락처, 소속 : 편의제공, QR코드를 활용한 맞춤형 팔찌 제작 안내

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라

즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용,

제공하는 것에 동의합니다.

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 재단의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용,

제공하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

보호자              (인 또는 서명)

신청일 2021년    월     일

신청자               (인 또는 서명)

청주복지재단 이사장 귀하

장애 기본정보 체크리스트
※ QR코드를 활용한 맞춤형 팔찌 제작 및 보급 사업에 앞서 다음과 같이 신청자의 기본정보를 파악하오니 정확하게 체크해 주시기 바랍니다.
성명				생년월일
연락처				장애유형 및 등급
신청사유
아래의 내용을 읽고 수행가능한 정도에 따라 체크해 주시기 바랍니다.
번호	항목		1점		2점	3점		4점	5점
1	나의 정보를 표현할수 있습니까? (생일, 나이, 이름)		말과 글 모두 가능		말만 가능	글만 가능		비언어적 표현	할 수 없음
2	부모나 지인에게 휴대폰으로 전화를 할 수 있습니까?		독립수행가능		전화만 가능	문자/카톡 만 가능		1:1지원시 가능	할 수 없음
3	어려움이 있을 때 타인에게 도움을 요청할 수 있습니까?		누구에게나 요청가능		지인에게만 요청가능	가족에게만 요청가능		1:1지원시 가능	할 수 없음
4	글자를 읽고 말할 수 있습니까? (대체의사소통보완기구 활용 포함)		읽기,쓰기 모두 가능		읽기만 가능	쓰기만 가능		대체의사 표현	할 수 없음
5	좋고 싫음의 의미를 알고 표현할 수 있습니까?		모두 표현		좋음 표현	부정 표현		보호자만 인지가능	할 수 없음
6	혼자 영화관, 카페, 코인노래방등 문화시설을 이용할 수 있습니까?		독립수행가능		지원자 인솔시 개별활동가능	지원자 인솔시 단체활동가능		1:1지원시 가능	할 수 없음
7	대중교통(버스, 택시, 해피콜)등을 혼자서 이용할 수 있습니까?		독립수행가능		예약지원시 개별이동가능	출발-도착지 지원시 개별이동가능		개별차량 이용만 가능	할 수 없음
8	신호등을 보는 방법을 알고 있습니까?		횡단보도 독립수행		신호등 없는 횡단보도 독립수행	지원통해 단체이동 가능		1:1지원시 가능	알지 못함
9	공공기관(경찰서, 주민센터 등)에서 하는 일을 알고 있습니까?		스스로 활용가능		지원시 활용가능	스스로 인지가능		1:1지원시 인지가능	알지 못함
10	복지카드 등 신분증을 인지하고 활용할 수 있습니까?		스스로 활용 가능		지원시 활용가능	스스로 인지가능		1:1지원시 인지가능	할 수 없음
11	아픈 곳을 구분하고 표현할 수 있습니까?(병원이용 포함)		독립수행 가능		특정부위 통증 표현가능	스스로 표현가능		지원시 표현가능	알지 못함
12	긴급히 병원을 이용하는 상황이 있습니끼?		없음		연2회 이상	연3회 이상		연4회 이상	상시
13	보호자의 추가 설명이 필요한 희귀질환 및 병력이 있습니까?		없음		1개	2개		3개	4개 이상
14	활동지원서비스를 이용하고 있습니까?		없음		90시간 이하	90~239 시간		240~349시간	350시간 이상
15	실종 경험이 있습니까?		없음		실종위험 있음	1회		2~5회	6회 이상
총 점

QR코드 삽입 내용
※ 해당 내용은 QR코드에 기재될 내용을 적는 란입니다. 필요한 사항을 A4용지 반 내외로 조정할 예정이며, 자세히 작성해 주시면 정리하여 사용토록 하겠습니다.
성명		생년월일
보호자 연락처1		보호자 연락처2
혈액형		장애유형 및 정도
주로 이용하는 병원
주요 질환
투약하는 약의 종류
장애적 / 개인적 특성
특이사항
작성일		작성기관