【별첨 2】

입찰유의 사항 등 관련 서식

입찰 참가 시 유의사항

1. 입찰참가자는 입찰참가유의사항, 물품구매계약일반조건, 물품설명사항 등 기타 입찰에 필요한 모든 사항을 입찰 전에 숙지하고 참가하여야 합니다.

2. 본 복지관의 사정에 따라 납품수량을 변경할 경우, 물품 단가는 계약단가에 준하며, 계약에 없는 품목은 현 시세를 기준으로 하여 당월 계약가 수준으로 조정합니다.

3. 다음의 경우 급식품 계약서상 ⌜계약의 일방적 해제조항⌟으로 , 낙찰 후 계약이 성립되더라도 아래 사항의 발생 시 계약이 해제될 수 있음으로 사전에 충분히 숙지하신 후 입찰에 응하여 주시기 당부 드립니다.

(가) 정당한 사유 없이 기일 내에 물품을 납품하지 못하거나 거부한 때

(나) 물품이 부적합하여 3회 이상 반품 처리된 때

(다) 반품 요구한 물품의 신속한 재 납품이 3회 이상 지연이나 거부된 때

(라) 납품시간 지연이나 일부 품목 지연 납품 등으로 3회 이상 복지관 급식에 지장을 초래한 때

(마) 납품 기사가 복지관 측의 지시에 3회 이상 불응한 때

(납품기사는 위생적인 복장을 하고, 급식실의 기구를 허락 없이 사용하지 말아야하며, 차에서 물품을 미리 내릴 수 없고, 복지관의 검수자 지시에 따라 내려야 함.)

(바) 부정당업체로 적발되어 문제가 발생하였거나, 검찰에 조사, 기소 중이거나 매스컴에 문제가 되고 있는 업체

청주시장애인종합복지관

【서식1】

입찰공고번호 청주시장애인종합복지관 제 2023-001호 입 찰 참 가 신 청 서					접수번호
					2022- 호
입찰 개요	입 찰 건 명	식당 식자재 납품업체 선정	입 찰 일 자	2022년 월 일
신청인	상 호 명		사업자번호
	업 태		종 목
	대 표 자		주민등록번호
	주 소
	전 화 번 호		휴대폰번호
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 소속/직책(위) : 성 명 : 주민등록번호 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
2023년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 붙임서류: 입찰공고에서 정한 서류 2022년 월 일 신 청 인 : (인) 청주시장애인종합복지관 귀하

【서식2】

업체 현황표

순번	구 분	작 성 내 용	비고
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 (보험증권첨부)	1.배상금 - 1 인 당 : 천만원 - 1사고당 : 천만원	필수
2	사업장 기구․시설 현황 ※사업장 사진 첨부	1. 전처리 작업범위 (전체납품량기준) - 직접작업( %), 위탁작업( %) 2. 전처리 작업시설 기구현황 (총 종) 3. 시설현황: 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡) 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡)	필수
3	축 · 수산물 작업 HACCP적용인중서 1부 (최근 서류 사본 첨부)	1. 최근 인증일자: 2. 인증확인서류 제출:	해당 업체
4	냉동․냉장차량,탑차 보유현황	1. 냉동.냉장 차량 보유 (1t차량 대) 2. 일반탑차 보유(1t차량 대) 3. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)	필수
5	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량의 정기소독여부 (최근 소독필증 사본 첨부)	1. 작업장 소독의뢰 업체명( )소독방법( )최근소독일( 회) 2. 차 량 소독의뢰 업체명( )소독방법( )최근소독일( 회)	필수
6	직원현황	1. 정직원(식품취급자: 명,배송담당자: 명,전처립작업자: 명) 2. 시간제(식품취급자: 명,배송담당자: 명,전처리작업자: 명)	필수
7	식품취급자,배송담당자의 건강진단 여부 (건강진단증 사본 첨부)	※작성시 주의 : 직원 현황의 식품취급자, 배송담당자 총인원과 일치 (시간제직원 포함) ※순서대로 작성 : 건강진단여부(성명/최근 건강진단일)	필수
8	2022년 12월 기준 납품실적	복지시설 및 공공기관( )개, 기타( )개	필수
9	1회 납품 시 10만원미만 식자재 납품 가능여부	여( ), 부( )	-
10	장애인근로자 고용여부	여( ), 부( )	-

【서식 3】

사용 인감계

인감	사용인감

귀 기관과의 모든 거래에 필요한 인감을 위와 같이 정하여 사용하겠으며, 상기 인감사용에 따라 발생하는 모든 법률적인 책임은 본인이 부담할 것을 확약하고 이에 인감증명서를 첨부 사용인감계를 제출합니다.

※첨부 : 인감증명서 1부.

2022년    월    일

주  소 :

상  호 :

대표자 :                  (인)

청주시장애인종합복지관 귀하

【서식4】

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기관 : 장애인복지시설 및 사회복지관, 관공서, 기업체 등 단체급식

▶ 대상기간 : 2021년 1월 - 2022년 12월 (최근 2년이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처

※실적증명서 첨부된 거래실적만 인정함

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022년     월     일

작성자 : 대표                    (인)

【서식5】

청렴계약이행서약서

당사는『부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정』이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 ‘청주시장애인종합복지관’에서 발주하는 식자재 납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

· 이를 위반하여 경쟁 입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 청주시장애인종합복지관에서 발주하는 제반 입찰에 참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

· 경쟁 입찰에 있어서 입찰자 간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 청주시장애인종합복지관이 시행하는 제반 입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않겠습니다.

· 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계 담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

· 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계 담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 청주시장애인종합복지관에서 시행하는 제반 입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

· 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계 담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 청주시장애인종합복지관에서 시행하는 제반 입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계 담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 청주시장애인종합복지관의 조치와 관련하여 당사가 청주시장애인종합복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년     월       일

서 약 자 :                   (인)

청주시장애인종합복지관장 귀하

【서식6】

서  약  서

본사는 급식자재 납품 희망업체로서 청주시장애인종합복지관의 계약자 선정 과정에 있어 아래사항에 이의 없음을 확인하고 서약서를 제출합니다.

1. 급식자재 납품 희망업체로서 기관에서 요구하는 급식자재 납품 운영 제안서를 성실히 작성 제출한다.

2. 제안서의 내용이 사실과 다름이 확인될 경우에는 업체선정 대상에서 제외되며 계약 후라도 허위사실이 발견될 시 계약은 무효로 한다.

3. 본 급식자재 납품 운영 추진과 관련하여 기관을 방문하거나 관계서류의 제출, 작성을 위한 회사의 노력에 대하여 대가를 요구하거나 이의를 제기하지 않는다.

4. 선정된 업체는 위탁 제안서 내용에 관한 제반 실시 사항에 대해 기관 측에서 제시한 기일 내에 계약을 체결한다.

5. 기관에서 요구하는 사항에 대하여 특별한 사유가 없는 한 기관 측과 합의하여 바로 시정하거나 건의에 응한다.

6. 계약을 포기하는 경우, 관계법령에 의거 제재처분을 받아도 이의제기하지 않는다.

7. 제출된 서류는 반환 요구하지 않으며, 업체 선정 결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

년       월       일

서약자	업체명:
	대표자: (인)

청주시장애인종합복지관장 귀하

【서식7】

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 청주시장애인종합복지관의 2023년 급식납품업체선정 입찰 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	청주시장애인종합복지관 2023년 급식납품업체선정 입찰 참가
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 주소, 주민번호, 전화번호
개인정보 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 청주시장애인종합복지관 2023년 급식납품업체 선정 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	청주시장애인종합복지관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2023년 급식납품업체 선정 평가
제공되는 개인정보 항목	제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2023년 급식납품업체 선정 평가 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 성남청주시장애인종합복지관 2023년 급식납품업체선정 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
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개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년      월     일

성명 :               (인)

청주시장애인종합복지관 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.