붙임 3. 2024년 자기주장대회 ‘목소리 내어 내 삶을 말하다’ 신청서류 1부.

2024년 발달장애인 자기주장대회

‘ 목소리 내어 내 삶을 말하다 ’ 참가신청서

성 명		소 속 (기관명)
생년월일	. .	장애유형(정도)
주소		연락처
발표주제	□ 자립 – 자립을 위한 나의 준비, 일상 속 나의 권리 주장하기 □ 직업 – 취업을 위한 나의 노력, 나의 직장생활 이야기 □ 정책 – 내가 꿈꾸는 지역사회(장애인 편의시설 등)
기존대회(~2023년) 참가여부	□ 참가 경험 있음 □ 참가 경험 없음
담당자(보호자)	- 성명 : - 연락처 :
상기 본인은 『청주시장애인종합복지관에서 진행하는 자기주장대회』에 참가 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인) 청주시장애인종합복지관장 귀하

개인정보 수집·활용·제공·초상권 사용 동의서

청주시장애인종합복지관은 □개인정보보호법□ 시행에 의거하여 「2024 발달장애인 자기주장대회 ‘목소리 내어 내 삶을 말하다'」에 참가하는 참여자의 개인정보를 아래의 목적으로 수집·활용·제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 이에 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 참가대상자는 개인정보 수집·활용·제공 동의란에 서명하여 주시기 바랍니다.

연번	개인정보 수집·활용·목적	수집·활용·제공항목
1	- 2024년 발달장애인 자기주장대회 ‘목소리 내어 내 삶을 말하다' 참가신청서	- 대회 참가대상자 : 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 장애 유형/정도
2	- 수상자 상장 제작 및 전달	- 수상자 이름 - 소속
3	- 청주시장애인종합복지관 홈페이지 - 보도자료	- 자기주장대회 진행 사진

■ 초상권 사용 동의서

권리인            은  본 기관에서 촬영한 이용자의 초상사진저작물(사진, 동영상)과 관련하여 그 저작물을 사용하는 데에 동의합니다.

- 사용매체명 : 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 보도자료, 기관 홈페이지

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

※ 위 내용에 고지한 목적으로만 사용되며 동의하지 않을 시, 대회 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 청주시장애인종합복지관이 개인정보를 수집‧활용‧제공하는 것에 동의합니다.

2024년       월       일

소속명 :

참가자 :       (서명 또는 인)

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

청주시장애인종합복지관

발표 원고

제 목
음악 (가수/제목)
※노래 또는 춤을 선택하는 참가자의 경우 작성
발표자명		성 별			장애유형 (정도)
생년월일		연락처			소 속 (기관명)
내 용

- 제한된 발표시간 3분이상 5분 이내 주장할 수 있는 원고내용을 작성한다.

노래 또는 춤을 선택하는 참가자의 경우 노래파일 첨부하여 제출

- 완성된 원고는 6월 14일(금) 18:00 까지 제출한다.

자기주장대회 ‘목소리 내어 내 삶을 말하다’

참여 후 나의 소감

이름 :

- 자기주장대회 참여 후 소감 7월 5일(금) 18:00까지 제출