2023년 제2기 「‘인트로’ 음악봉사단」 입단 신청서

[ 접수번호 2023-         ]

[ 접수 담당자             ]

개인정보 수집 및 이용 동의 여부*	□ 예 □ 아니오
	* 개인정보수집 및 활용 동의서에 동의하셔야 신청하실 수 있습니다. * 신청자의 개인정보는 ‘공공기관 개인정보 보호에 관한 법률’에 의거 철저히 보장됩니다.
이름*		연락처*
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이메일 주소	@
지원 분야*	□ 기타 □ 피아노 □ 합창	복지관 회원 등록 여부	□ O □ X
장애 여부*	□ O □ X	장애유형 및 등급* (예 : 지체/경증, 지적/중증)	/
행사 관련 정보 수신 동의 여부	□ 예 □ 아니오
위와 같이 2023년 제2기 「‘인트로’ 음악봉사단」 입단을 신청합니다. 2023년 월 일 청주시장애인종합복지관장 귀하

* 신청서 작성 후 팩스 및 이메일 : cj20141211@hanmail.net 전송

fax/ 043-275-7410

* 문의 사항은 청주시장애인종합복지관 지역권익옹호팀(043-275-7411)으로 연락 바랍니다.