2023년 시민옹호활동가 양성교육 신청서

프로그램명	시민옹호인 양성교육
성 명		생년월일 (앞자리만)
주 소
전화번호	핸드폰:		집:
이 메 일
상기의 본인은 청주시장애인종합복지관 권익옹호팀에서 운영하는 프로그램에 참여하고자 본 신청서를 제출하오며, 아래사항을 준수할 것을 서약합니다. ------------- 아 래 ------------- 1. 프로그램의 운영규정을 성실히 지킬 것을 약속합니다. 2. 프로그램의 시간을 엄수하며, 특이사항 발생 시 사전에 담당자에게 연락하여 다른 참여자에게 피해가 가지 않도록 하겠습니다. 3. 본인은 담당자의 지도에 적극적으로 임하겠습니다. 4. 담당자의 유의사항을 따르지 않거나 본인의 부주의로 인한 사고발생 시 모든 책임을 감수하겠습니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명)

개인정보의 제공 및 활용 동의서

1. 수집·이용 목적 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 활동사진(사업 소개 및 홍보용 포함)

3. 이용 및 보유기간 : 수집 목적을 달성한 시점(파기요청 시 5일 이내 파기)

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의               □ 동의    □ 동의안함

2023년      월     일

신청인 :              (서명)

초상권 사용 동의서

청주시장애인종합복지관은 2014년 12월 개관 이래 상담·사례관리, 기능강화지원 장애인가족지원, 역량강화 및 권익옹호지원, 직업지원, 지역사회네트워크, 문화여가지원 사회서비스지원, 운영지원 및 기획 홍보 등 전 영역에 걸쳐 전문성을 바탕으로 이용자가 지역사회에 효과적으로 통합될 수 있도록 많은 노력을 기울이고 있습니다.

또한 지역사회 이용시설로써의 역할을 수행하기 위해 연구노력을 기울이고 있으며 복지관의 소식을 지역사회주민과 관련 전문가에게 알려 장애인에 대한 인식개선 및 전문성 향상에 노력하고 있습니다.

권리인(보호자)____________은  본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과

관련하여 다음 매체에 그 저작물을 사용하는 데 동의합니다.

- 사용매체명 : 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 보도자료, 기관 홈페이지, 기관 유튜브 채널 영상 게재

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

권리인 이름 :

권리인 생년월일 :

연 락 처 :

2023년     월     일

권리인(보호자)  ____________ 인 (서명)

청주시장애인종합복지관장 귀하

※ 이용자의 권리행사가 어려울 경우 보호자 또는 대리인의 서약을 받습니다.