시설대여신청서				결재	담 당	팀 장	사무국장	관 장
일 반 사 항
소 속		신청인
주 소		연락처	전 화) 핸드폰)
대 여 현 황
대여일시
대여장소
사용목적
기 타 요청사항	*요청사항에 대해서는 기관의 협조가능 여부에 대해 내부 검토에 따라 확정됩니다.
※ 시설 사용 중 발생하는 손・망실에 대한 책임은 본인/기관(신청인)이 전액 책임보상하며, 본 복지관의 운영규정에서 명시된 기준에 따라 지정하는 기간 내에 원상 복구할 것을 서약합니다.
위와 같이 청주시장애인종합복지관의 시설을 대여하고자 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 : (인) 담당자 : (인)
시설대여 종료 확인 신청인 : (인) 담당자 : (인)