[첨부 1]

실 습 신 청 서

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호	집:		휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 신상서를 동봉합니다.

신청인(학생명) :

실습지도교수 :

청주시장애인종합복지관장 귀중

[첨부 2.]

실습생 프로파일

1. 인적사항

사 진	성 명		생년월일			성 별
	소 속	대학교 학과 ( 학년 학기)
	현주소
	전화번호	집 : 휴대폰 :		e-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수완료	현재이수	교과목명	이수완료	현재이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램 개발과 평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와 철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력(전실습지 및 자원봉사경력 등)

구 분 (취업,실습,봉사)	기관명	기 간	내 용
		명확히 작성
		주1회, 월1회 등

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

□

5. 실습기관 선택이유

□

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

□

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

□

8. 사회복지를 실천하는 데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면
□ □ □	□ □ □

9. 실습기관, 실습지도자에 바라는 점

□

□

[첨부 3.]

실습지원 시 개인정보 활용 동의서

청주시장애인종합복지관에서 진행되는 사회복지현장실습과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조｣의 규정 및 ｢개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)｣에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내 드리오니, 충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 복지관 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 1차 서류 합격자에 한하여, 2차 면접에서 면접관에게 정보 제공

다. 실습 최종 합격 시 아래 사항에 대한 정보 제공

- 업무전산시스템(사회복지시설통합정보시스템 등)에 개인정보 제공

- 실습 담당자에게 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 제공하는 정보 내용

- 학력사항, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함(최대 3년)

- 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후에 즉시 신청서류는 폐기됨

2023년   월   일

동의자 : ___________________ (서명 또는 인)