2025‘이웃사촌 모임’신청서

성 명	/ □ 남 □ 여		생년월일	( 세)
연 락 처	(본 인)		사용 보조기기	/ □ 없음
	(보호자)
장애유형/정도	/ □ 중증 □ 경증		기관 회원 여부	□ 회원 / □ 비회원
주 소
희망활동	건강	일상생활		문화·여가
	□ 자전거	□ 요리		□ 독서
	□ 스크린골프	□ 정리수납
참가신청 시 확인사항
같은 활동을 신청한 참여자가 최소 3명 이상일 경우 모임이 만들어집니다. 2. 모임이 만들어진 후 모임원은 역할 정하기, 활동 계획하기 등이 이루어지는 사전모임에 반드시 참여해야 합니다(3월 중 예정). 3. 통장 사본을 제출한 구성원을 통해 활동비를 일괄 결제하며, 활동일지와 영수증을 제출하면 활동 시 사용한 금액을 지급합니다(선결제·후지급). 4. 팀별 예산은 30만 원이며, 활동비로 사용할 수 있는 항목은 사전모임 시 안내 예정입니다. 위 내용을 숙지하고 이해했으며, 청주시장애인종합복지관에서 진행하는 ‘이웃사촌 모임’ 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 참가자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인)
개인정보 수집·이용 동의
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