장애인 단기스포츠체험강좌(보치아)

참여자 모집안내

□ 강좌개요

○ 종    목 : 보치아

○ 내    용 : 보치아 체험(기초이론 및 실전 게임 등)

○ 일    정 : 12월 2째 ~ 3째주 수, 금요일 / 10:00 ~ 12:00

(12월 13일, 15일, 20일, 22일)

○ 장    소 : 청주시장애인스포츠센터 다목적 체육관

□ 참여자 모집안내

○ 대    상 : 장애인복지법에 따른 등록 장애인 중 청주시민인 자

○ 참여비용 : 무료

○ 지원내용 : 10만원 상당의 단체복, 중식(도시락), 간식

○ 모집기간 : 23. 11. 29.(수) ~ 12. 8.(금) / 11일간

○ 모집인원 : 15명(참여자 1인당 보호자 1명 동반참여가능)※ 선착순 모집

○ 주최·주관 : 청주시장애인체육회

○ 참가문의 : 청주시장애인체육회 운영팀 김용각 대리, ☏ 211-4604

○ 신청방법 : 붙임의 참가신청서 및 개인정보 활용동의서 제출

(메일, 팩스, 방문 제출)

○ 제 출 처 : 청주시장애인체육회 운영팀 김용각 대리

- 메 일 : kyg0916@naver.com

- 팩 스 : 043-211-8446

- 방 문 : 청주시 청원구 밀레니엄1로 33 (사천동) 청주시장애인체육회

붙임 : 1. 체험강좌 신청서(참여자, 보호자) 각 1부.
2. 개인정보보호 수집 및 활용 동의서 1부.  끝.

청주시장애인체육회

【붙임 1.】체험강좌 신청서(참여자)

단기 스포츠체험강좌 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

회원구분

기초생활수급	생계 [ ] 주거 [ ] 의료 [ ] 교육 [ ]
차상위 계층	확인서발급대상 [ ] 장애급여수령 [ ] 자활근로 [ ] 본인부담경감 [ ]
일반 장애인	일반 장애인 [ ]

장애정도정보

□ 중증(종전 1~3급)    □ 경증(종전 4~6급)

장애유형정보

□ 지체         □ 시각       □ 청각/언어

□ 지적/자폐    □ 뇌병변     □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등)

휴대전화번호

주   소

보호자 성명

보호자 연락처

장애인스포츠강좌이용권(월강좌) 선정여부

[  ]선정 [  ]미선정

㉮  단기 스포츠체험강좌를 신청하고자하는 대상자

- “회원구분”기초생활수급자, 차상위계층 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 안내문자가 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

위와 같이 2023년도 단기 스포츠체험강좌를 신청합니다.

2023년     월     일

신청자 또는 법정대리인                    (서명 또는 인)

청주시장애인체육회장 귀하

첨부

서류

∘ 복지카드(장애인 등록증 대체가능) 1부.

【붙임 2.】체험강좌 신청서(보호자)

단기 스포츠체험강좌 신청서(보호자)
단기 스포츠체험강좌 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 합니다.
주민등록번호 (외국인등록번호)			성명
휴대전화번호
소 속
직 위
주 소
㉮ 단기 스포츠체험강좌를 신청하고자하는 보호자 - “휴대전화번호”각종 안내문자가 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다. - “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)
위와 같이 2023년도 단기 스포츠체험강좌를 신청합니다.
2023년 월 일
신청자 또는 법정대리인 (서명 또는 인)
청주시장애인체육회장 귀하
첨부 서류	∘ 주민등록증 1부.

【붙임 3.】

개인정보보호 수집 및 활용 동의서

단기 스포츠체험강좌 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 청주시장애인체육회 개인정보 수집 및 이용(동의 필수)

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 청주시장애인체육회는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고자 합니다.

- 필수항목 : 성명, 소속, 직위, 생년월일, 연락처, 주소지, 장애유형 등

[개인정보 수집 목적]

청주시장애인체육회는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

- 단기스포츠체험강좌 참가에 따른 본인확인 용도

[개인정보 보유기간]

가. 단기스포츠체험강좌 참가에 관한 정보제공의 필요 종결 시까지 보유

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

가. 단기스포츠체험강좌 참가에 관한 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의시 개인정보를 수집 및 이용 하지 않음을 알려 드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 청주시장애인체육회의 고유 식별정보 수집 동의(동의 필수)

청주시장애인체육회는 아래의 내용으로 고유 식별정보를 수집합니다.

1. 목적 : 단기스포츠체험강좌 참가에 따른 본인 확인

2. 항목 : 성명, 소속, 직위, 생년월일, 연락처, 주소지, 장애유형 등

3. 기간 : 단기스포츠체험강좌 참가에 관한 정보제공의 필요 종결 시까지 보유

4. 고유 식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 미동의시 고유 식별정보를 수집 및

이용 하지 않음을 알려 드립니다.

고유 식별정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 청주시장애인체육회의 제3자 제공 동의(동의 필수)

청주시장애인체육회 내부 타 부서 또는 공공기관, 보험사 등 단기스포츠체험강좌 참가에 관해 필요 시 단기스포츠체험강좌 참가에 관한 개인정보를 아래와 같이 제공 하고자 합니다.

1. 정보의 제공 범위 : 이름, 소속, 직위, 연락처 등

2. 정보의 이용목적 : 사업 결과보고서 및 성과보고서, 보험가입 등

3. 정보의 보유 및 이용기간 : 단기스포츠체험강좌 참가에 관한 정보의 필요 종결 시까지

제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년  월  일

성 명 :      (인 또는 서명)