2025년 제4기 ‘인트로 합창단’ 입단 지원서

성명				생년월일
주소
전화번호				복지관 회원 여부	□ 회원	□ 비회원
희망 파트 (소프라노, 알토, 테너, 베이스, 피아노 반주)	1지망			재능기부 가능 분야
	2지망
장애 여부	□ 장애인		□ 비장애인	장애 유형 및 등급
※ 복지관 회원은 ‘장애 여부’, ‘장애 유형 및 등급’에 응답을 작성하지 않아도 됩니다. ※ 희망 파트는 배정 인원에 따라 조정될 수 있습니다. ※ 재능기부 가능 분야 예시 : 시 낭송, 기타 연주, 피아노 연주, 춤, 마술 등 음악회 진행 시 프로그램의 다양한 편성을 위해 개인적으로 재능기부가 가능한 분야를 기록해주세요.
상기 본인은 ‘인트로 음악봉사단’에 입단하고자 본 지원서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명) 청주시장애인종합복지관장 귀하

개인정보 제공 및 활용·초상권 사용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 수집·이용 목적 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 활동사진(사업 소개 및 홍보용 포함)

3. 이용 및 보유기간 : 수집 목적을 달성한 시점(파기요청 시 5일 이내 파기)

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 일부 서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 동의	□ 동의 안 함

2025년      월     일

권리인 :              (서명)

초상권 사용 동의서

권리인(보호자)             은(는) 본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과 관련하여 그 저작물을 사용하는 데에 동의합니다.

- 사용매체명 : CCTV, 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 기관 홈페이지·언론·기타 기관 홍보물, 영상 등

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

- 보호자 및 본인이 원하지 않을 경우, 사진 및 동영상 촬영에서 제외하도록 하겠습니다.

초상권 사용 동의	□ 동의	□ 동의 안 함

2025년      월     일

권리인 :              (서명)

※ 이용자의 권리행사가 어려운 경우 보호자 또는 대리인의 서약을 받습니다.