붙임 1. 2021년 발달장애인 자기주장대회 ‘목소리 높여 내 삶을 말하다’ 참가신청서

2021년 발달장애인 자기주장대회

‘목소리 높여 내 삶을 말하다' 참가신청서

성 명		소 속 (기관명)
생년월일(6자리)	. .	장애유형(정도)
주소		연락처
발표주제	□‘코로나19 시대, 내가 경험한 코로나19 생활! □‘가정의 달 기념, 내가 가족을 사랑하는 법’ □이웃과 함께한 이야기 또는 나의 이웃, 나의 동네 소개하기’
기존대회(~2020년) 참가여부	□참가 경험 있음 □참가 경험 없음
담당자(보호자)	- 성명 : - 연락처 :
상기 본인은 『청주시장애인종합복지관에서 진행하는 자기주장대회』에 참가 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인) 청주시장애인종합복지관장 귀하

붙임 2. 개인정보 수집·활용·제공 동의서

개인정보 수집·활용·제공 동의서

청주시장애인종합복지관은 □개인정보보호법□ 시행에 의거하여 「2021 발달장애인 자기주장대회 ‘목소리 높여 내 삶을 말하다'」에 참가하는 참여자의 개인정보를 아래의 목적으로 수집·활용·제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 이에 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 참가대상자는 개인정보 수집·활용·제공 동의란에 서명하여 주시기 바랍니다.

연번	개인정보 수집·활용·목적	수집·활용·제공항목
1	- 2021년 발달장애인 자기주장대회 ‘목소리 높여 내 삶을 말하다' 참가신청서	- 대회 참가대상자 : 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 장애 유형/정도
2	- 수상자 상장 제작 및 전달	- 수상자 이름 - 소속
3	- 홈페이지: 청주시장애인종합복지관 (http://cjjb.kr/) - 유튜브 : 청주시장애인종합복지관 - 보도자료	- 자기주장대회 영상

※ 위 내용에 고지한 목적으로만 사용되며 동의하지 않을 시, 대회 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 청주시장애인종합복지관이 개인정보를 수집‧활용‧제공하는 것에 동의합니다.

2021년       월       일

소 속 명 :

참가자 :            (서명 또는 인)

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

청주시장애인종합복지관

붙임 3. 초상권동의서

초상권 사용 동의서

청주시장애인종합복지관은 2014년 12월 개관 이래 상담·사례관리, 기능강화지원 장애인가족지원, 역량강화 및 권익옹호지원, 직업지원, 지역사회네트워크, 문화여가지원 사회서비스지원, 운영지원 및 기획 홍보 등 전 영역에 걸쳐 전문성을 바탕으로 이용자가 지역사회에 효과적으로 통합될 수 있도록 많은 노력을 기울이고 있습니다.

또한 지역사회 이용시설로써의 역할을 수행하기 위해 연구노력을 기울이고 있으며 복지관의 소식을 지역사회주민과 관련 전문가에게 알려 장애인에 대한 인식개선 및 전문성 향상에 노력하고 있습니다.

권리인(보호자)____________은  본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과

관련하여 다음 매체에 그 저작물을 사용하는 데 동의합니다.

- 사용매체명 : 사진, 동영상

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 보도자료, 기관 홈페이지, 기관 유튜브 채널 영상 게재

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

권리인 이름 :

권리인 생년월일 :

연 락 처 :

2021년     월     일

권리인(보호자)  ____________ 인 (서명)

청주시장애인종합복지관장 귀하

※ 이용자의 권리행사가 어려울 경우 보호자 또는 대리인의 서약을 받습니다.