AAC 보급사업 살기좋은 우리마을

‘AAC 제작단’ 참가신청서

성명				성별			☐남 ☐여
생년월일		( 세)		연락처			H.P) E-mail)
주소
학교			학과			학년
자격 및 자원봉사 경력사항
지원동기
활동 가능 요일 및 시간
제출서류		1. 재학증명서 2. 개인정보수집‧이용제공에 대한 동의서
년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[자원봉사자용]

청주시장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

자원봉사자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 민감정보 : 주민등록번호(연번, 아이디), 사진

자원봉사자 조회 및 확인서 발급을 위한 생년월일 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 선택정보 : 보조연락처, 이메일, SNS주소, 생일(양/음), 취미, 자격사항 등

선택적 정보수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 복지관은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 모집, 교육, 배치, 활동, 관리, 증명서 발급 등 자원봉사자 관리 용도로 활용

- 홍보, 마케팅, 자료요청 등 자원봉사자 관리 목적 외 이용 시

원활한 자원봉사활동을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 자원봉사 신청은 가능하나, 최소한의 필수정보가 누락될 경우 자원봉사활동 인증 등에 제한될 수 있습니다.

○ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

확인자                (인 또는 서명)

□ 14세 미만                보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

청주시장애인종합복지관장 귀하