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전동스쿠터 햇빛가리개(차양막) 보급사업 신청서

1. 추천 대상자 일반정보
성 명		성별	남 여	생년월일	년 월 일 (만 세)
주 소 (실거주지)
연 락 처	① (관계 : )			장애 유형 (중복장애 체크)	지체 뇌병변 시각 청각 그외( )
	② (관계 : )
경제 상황	국민기초생활수급자 차상위계층 일반건강보험납부			장애정도	심함 심하지않음 해당없음

<전동스쿠터용 차양막(캐노피) 설명>                       확인 완료 후 체크

전동스쿠터 햇빛가리개

핸들과 머리 받침대에 부착해 고정된 상태로 사용가능한 전동스쿠터용 차양막(캐노피)

지원 대상

전동스쿠터를 사용하고 있는 대상자 중

- 등록장애인 또는 65세 이상의 노인 및 노인성 질환으로 진단받은 자

제품 사양

재질	타원	섬유막대
	투명창	PVC
	원단	방수 폴리에스테르
규격	폭	75cm
	길이	170cm

관련 사진

<앞면>	<뒷면>	<보관방법>

※ 동봉되어있는 설치방법 설명서 추가 안내

2. 보조기기 현황
보유 보조기기	□ 전동스쿠터 □ 기타( )
모델명
구입연도	년도 월

3. 신청 사유
외출빈도	주	회	일	시간
외출장소 (중복체크 가능)	□ 경로당 □ 병원 □ 보건소 □ 복지관(시설, 센터) □ 시장(마트) □ 식당 □ 행정복지센터(읍·면·동사무소) □ 공공기관(은행, 우체국‥) □ 이웃집, 공원 등 □ 기타( )
비고(특이사항)

2024.      .      .

신청자 :                  (서명 또는 인)

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20    년        월      일

신청서 :             (인)

충청북도보조기기센터장 귀하

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