2020년 발달장애인 자기주장대회 ‘나를 외치다!' 참가신청서

성 명		소 속 (기관명)
생년월일(6자리)		장애유형(등급)
주소		연락처
발표주제	□일상생활 이야기 □사회참여 □꿈을 이루기 위한 노력 □장애에 대한 차별 해소
담당자	- 성명 : - 연락처 :
상기 본인은 『청주시장애인종합복지관에서 진행하는 자기주장대회』에 참가 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 : (인) 청주시장애인종합복지관장 귀하

발표 원고

제 목
발표자명		성 별		장애유형 (등급)
생년월일		연락처		소 속 (기관명)
내 용

- 완성된 원고는 7월 10일(금) 18:00 까지 제출한다.

개인정보 수집·활용·제공 동의서

청주시장애인종합복지관은 □개인정보보호법□ 시행에 의거하여 「2020 발달장애인 자기주장대회 ‘나를 외치다!'」에 참가하는 참여자의 개인정보를 아래의 목적으로 수집·활용·제공을 위해 동의를 구하고자 합니다.

이에 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 참가대상자는 개인정보 수집·활용·제공 동의란에 서명하여 주시기 바랍니다.

연번	개인정보 수집·활용·목적	수집·활용·제공항목
1	- 2020년 발달장애인 자기주장대회 ‘나를 외치다!' 참가신청서	- 대회 참가대상자 : 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 장애 유형
2	- 수상자 상장 제작 및 전달	- 수상자 이름 - 소속
3	- 홈페이지: 청주시장애인종합복지관 (http://cjjb.kr/) - 보도자료 - 유튜브 : 청주시장애인종합복지관	- 자기주장대회 영상

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되지 않으며, 동의하지 않을 시엔 대회 참가에 제한이 있을 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 청주시장애인종합복지관이 개인정보를 수집‧활용‧제공하는 것에 동의합니다.

2020년       월       일

소 속 명 :

참가자 :            (서명 또는 인)                          (서명 또는 인)                        (서명 또는 인)

청주시장애인종합복지관

초상권 사용 동의서

청주시장애인종합복지관은 2014년 12월 개관 이래 상담·사례관리, 기능강화지원 장애인가족지원, 역량강화 및 권익옹호지원, 직업지원, 지역사회네트워크, 문화여가지원 사회서비스지원, 운영지원 및 기획 홍보 등 전 영역에 걸쳐 전문성을 바탕으로 이용자가 지역사회에 효과적으로 통합될 수 있도록 많은 노력을 기울이고 있습니다.

또한 지역사회 이용시설로써의 역할을 수행하기 위해 연구노력을 기울이고 있으며 복지관의 소식을 지역사회주민과 관련 전문가에게 알려 장애인에 대한 인식개선 및 전문성 향상에 노력하고 있습니다.

권리인(보호자)____________은  본 기관에서 수집한 본인의 초상사진저작물과

관련하여 다음 매체에 그 저작물을 사용하는 데 동의합니다.

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- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보 기간 또는 홍보물 사용 기간

권리인 이름 :

권리인 생년월일 :

연 락 처 :

2020년     월     일

권리자(보호자)  ____________ 인 (서명)

청주시장애인종합복지관장 귀하

※ 이용자의 권리행사가 어려울 경우 보호자 또는 대리인의 서약을 받습니다.

자기주장대회 ‘나를 외치다!’ 참여 후 나의 소감

이름 :

- 자기주장대회 참여 후 소감 7월 28일(화) 18:00까지 제출