<붙임 1

밀알복지재단 지원사업 신청서

신청 기관 소개	기관명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년월일
	주 소	(□□□□□)
	기관특성	□ 지역복지시설 □ 의료기관 □ 공공기관(시청 및 동사무소) □ 생활시설 □ 종교단체 □ 기타( )
사업 기본 정보	지원항목	□ 장애아동 의료비				□ 장애아동 수술비
		□ 안면장애인 의료비				□ 기타(사업명 기재)
	담당자명		직위		직통전화
					E-mail
					핸드폰

위와 같이 밀알복지재단 지원사업을 신청합니다.

년           월            일

기관명 :                    (직인)

사회복지법인 밀알복지재단 귀중

<붙임 2>

KB국민은행과 함께하는 장애인 보장구 지원사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항
대상자명			생년월일								성별/연령							/한국나이(만나이X)
주 소	상세주소 작성										전화번호		핸드폰					보호자 연락처(관계)
													집
장애 및 질병유형	진단명		발생시기		장애로 인한 신변처리능력 기술
	언어장애		2020.01.		먹기, 걷기, 옷입기, 배변처리 등 간략히 작성
신청보조기구	제조사(유통사)		보장구명 (하단에 자세한 품명 기재)							사이즈				수량				금액(원)
	㈜밀알		전동휠체어 (xxxx-000)							000*000				1				4,500,000
가족관계	성명		관계		연령			직업				동거여부						특이사항(건강상태 등)
	김OO		부		40			사무직				O						허리디스크, 당뇨
	김OO		본인		10			초등학생				O						언어장애
	김OO		남동생		7			유치원생				O
	김OO		여동생		5			-				O
의료보험	의료급여1종					의료급여2종							차상위본인부담경감대상자
	직장가입 지역가입			(건강보험료: )*작년 연 평균 건강보험료 작성															□ 기타
사보험 가입여부	없음
	있음	가입보험:					가입일자:								지원내용:
정부지원	기초생활수급 (월 만원) 일반 조건부 의료 주거 교육							장애수당(월 만원)									바우처(월 만원)
	아동수당 (월 만원)					양육수당 (월 만원)												기타 (내용: )
재산상태	월 소득 (월 만원)								금융재산 ( 만원)
	차량 보유 (차종: / 연식: )								차량 없음
가구부채	없음 있음(채권자명: / 대출금액: 만원 / 월 상환금: 만원)															신용불량				유 무
주거현황	자가(현시가 만원)					전세(보증금 만원)						월세 (보증금 / 월세 만원)
	임대아파트/주택 (보증금 만원, 월세 만원)											무료임대
	① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ③은 *주민등록표(등본) 기준으로 작성 ④ 주거형태: 아파트 빌라 단독주택 다세대주택 기타( )
외부지원	없음
	있음	지원기관: 지원내용: 지원기간: 지원금액:

2. 지원요청내용
지원 필요성	의료적 상황	참고) 1.진단시기, 2.장애등록 여부 및 등록일자 3. 신변처리 정도, 4.현재 치료현황(치료기관, 재활치료명 및 외래진료명 기재) 5.불편사항(보장구 지원필요성) 6. 그 외
	가정 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외
	경제적환경	참고) 1.주부양자 주 수입원(업종. 근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납, 상환금 등 신용현황, 3.재산현황(차량, 부동산 등), 4.그 외
	심리 사회적환경	참고) 1.타기관 지원현황, 2.취학여부, 3.대외활동 및 종교, 4.주변 지원현황(친인척, 이웃), 5.정서적 상황 6.그 외
기대효과		참고) 장애인보장구를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화(가정환경과 건강상태)를 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진

※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
대상자사진1	대상자사진2
※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.	※원본파일은 이메일로 별도 전송 요망.
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 신청서류 (3개월 내 발행본)

- 밀알복지재단 장애인 보장구 지원사업 신청서 1부(붙임1, 2, 3)

- 증빙서류 (3개월 내 발행본)

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납부확인서 중 택1)

※건강보험료납부확인서는 작년도 및 당해년도 납부확인서로 가구원 소득발생자 모두 제출(미납자는 ‘납부고지서’로 대체)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 진단서, 복지카드 앞뒤 사본 택1)

- 선택서류

⑤ 세대 구성원 중 질병 및 장애가 있을 경우 증빙서류제출 (④ 의료증명서류)

⑥ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

<붙임 3.>

정보제공 동의서

1. 개인정보 / 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보/민감정보 수집 및 이용목적 : 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보/민감정보 수집 및 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황 등 서류 상의 개인 정보

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

라. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                   □ 동의  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 / 민감정보 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보/민감정보를 제공 받는 자 : 밀알복지재단, 지원처 및 심사위원

나. 개인정보/민감정보의 이용 목적 : 지원신청자 선정을 위한 심사 및 지원

다. 제공되는 개인정보/민감정보 내용 : 지원신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

라. 제공된 개인정보/민감정보 이용 및 보유 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                   □ 동의  □ 동의하지 않음

3. 지원사례 공개에 대한 동의 (재단 홈페이지 및 SNS, 재단 홍보물, 지원처 등)

가. 지원 사례의 수집 및 이용 목적 : 지원사업 결과보고 및 지원사업 안내(홍보)

이 름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원내용	□ 동의 □ 비동의
사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의

나. 수집 및 이용하는 지원사례 내용

SNS(홈페이지, 인스타그램, 블로그 등)	□ 동의 □ 비동의	영상공개	□ 동의 □ 비동의

다. 수집 및 이용하는 지원사례 공개항목

라. 개인 정보 활용 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?                              □ 동의합니다  □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년        월       일

작성자 :             (서명 또는 인)

신청자와의 관계 :             (서명 또는 인)