청주시장애인디지털빌리지 단체체험 신청서

신 청 자	소 속		부서
	성 명		연락처
체험 신청 내용	체험 인원	명	체험 일자	2026년 월 일 요일
	체험 공간	□ 도전 공간(1층) □ 상상 공간(2층)
	체험 시간	□ 10:30~12:00(90분) □ 13:30~15:00(90분) □ 15:30~17:00(90분) □ 17:00~18:00(60분)
개인 정보 수집·이용 동의
1. 개인 정보 수집 목적: 예약자와 참여자의 동일인 확인 및 참여 확인, 장애 유형에 따른 맞춤형 편의 제공 및 안전관리, 예약 확인 문자 발송 및 참여 현황 자료 활용 2. 개인 정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 장애 유무 및 유형(정도), 보호자 혹은 활동지원사 동반 여부, 휠체어 등 보조기기 사용 여부 3. 개인 정보 보유기간: 기관방문 신청일로부터 3년간 보관, 이용 4. 개인 정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 관람 및 프로그램 참여에 제한받을 수 있습니다. 위 개인 정보 수집 이용에 대한 안내를 숙지하고 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의 안 함
사진·영상 촬영 및 활용 동의서
1. 활용 목적: 장애인디지털빌리지 활동 기록, 홍보물 제작 및 홈페이지 게시, 비영리 목적의 공익적 게시 2. 촬영범위: 프로그램 참여 및 시설 이용 모습(얼굴 식별 가능성 포함) 3. 활용 기간: 이용 종료일로부터 3년 또는 홍보물 게시 중단 시까지 4. 촬영 방침: 교육과정 운영과 활동에 지장을 주지 않는 선에서 촬영하며, 촬영된 사진과 영상은 비상업적 용도로만 활용됩니다. 5. 사진·영상 촬영 및 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 관람 및 프로그램 참여에 제한받을 수 있습니다. 위 사진·영상 촬영 및 활용에 대한 안내를 숙지하고 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의 안 함
시설 이용 및 안전 관리 서약서
1. 청주시장애인디지털빌리지에서는 미취학 및 초등학생 이용자, 중증장애인의 안전을 위해 전 체험 과정에 보호자가 반드시 동반해야 합니다. 2. 이용자는 청주시장애인디지털빌리지의 안전 수칙을 따라야 하며, 이용자의 부주의로 발생하는 모든 사고의 책임은 이용자(보호자)에게 있습니다. 3. 체험 과정 중 타인에게 방해가 되는 행동을 하거나, 안내원과 봉사자의 제재를 따르지않을 경우 퇴관 조치될 수 있습니다. 4. 시설 이용 및 안전 관리 서약서에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 관람 및 프로그램 참여에 제한받을 수 있습니다. 위 시설 이용 및 안전관리에 대한 안내를 숙지하고 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의 안 함
위와 같이 청주시장애인디지털빌리지 단체체험을 신청합니다. 신청일: 2026 년 월 일 기관명(신청자): (직인 또는 서명)

[별첨]                                         참여자 명단

연번	성명	생년월일 (연령대 만나이)	성별	주소지(구)	장애정도 (심한장애/ 심하지 않은장애)	장애유형	보호자 동반여부 (O/X)	보조기기 필요 여부	비고³⁾ (인솔자 표기)
예시	홍길동	1980-01-01 (40대)	남	흥덕구	심하지 않은 장애	뇌병변장애	O(활동보조인)	휠체어 필요
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

¹⁾ 청주시내 거주자는 구를 작성해주시고, 청주시외 거주자는 거주시를 작성해주시면 됩니다.

²⁾ 중복 장애가 있으시면 주 장애만 작성해주시기 바랍니다.

³⁾ 인솔자 및 보호자도 명단에 기재해주시고, 비고란에 인솔자라고 명기해주시기 바랍니다.