붙임2. 그린나래 치과 진료소 진료 신청서 및 동의서

그린나래 치과 진료소 진료 신청서 및 동의서

Ⅰ. 기본정보		접수번호 ( 25- 호)
성 명	(▢ 남 ▢ 여)		주민등록번호	-
주 소	(상세주소) 도로명 주소		연락처	본 인 :
				보호자 :
보장구분	▢ 기초생활수급자(▢생계 ▢의료 ▢주거 ▢교육) ▢ 차상위 ▢ 기타 (___________)
진료 희망일	2025 년 월 일

Ⅱ. 장애정보 및 진료유형
장애등록	▢ 유 ▢ 무(▢ 신청예정 ▢ 신청중)			복용약
장애정도	▢ 장애의 정도가 심한 장애 ▢ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
장애유형 (중복체크 가능)	▢ 지체	▢ 뇌병변	▢ 시각		▢ 청각		▢ 언어
	▢ 안면	▢ 호흡기	▢ 심장		▢ 신장		▢ 간
	▢ 장루, 요루	▢ 뇌전증	▢ 지적		▢ 자폐성		▢ 정신
현재 불편한 점
진료유형	▢ 구강검진 ▢ 충치진료 ▢ 보철치료(전체 틀니, 부분틀니) ▢ 기타(_____________)
첨부자료	① 치과진료 신청서 및 동의서 1부. ② 개인정보 수집・이용・제공 및 활용 동의서 1부. ③ 복지카드 사본 1부. ④ 경제적 조건 확인증 (기초생활 수급자, 차상위 계층 증명서 中 택 1) ⑤ 추천서 1부. (기관 접수자만 작성)
상기 본인은 그린나래 치과 진료소 진료를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명) (신청인과의 관계________________) 청주시장애인종합복지관 귀중
그린나래치과진료소 진료에 따른 동의서 청주시장애인종합복지관에서 실시하는 그린나래치과진료소 사업에 있어 신청인( )은 치과진료 담당의사에게 진료에 필요한 모든 진료 내용에 대해 동의 하며, 진료 및 진료 후 부작용, 후유증에 대한 설명을 충분히 들었습니다. 또한, 진료 후 결과에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명) 보호자 : (서명) (신청인과의 관계________________) 청주시장애인종합복지관 귀중