성인기 전환교육 ‘취업을 위해 Jump Up!’ 참여신청서
1. 신청자 정보
성명							생년월일		( 만 세 )
장애유형/정도							연락처
주소
취업 및 직업훈련 경험			□ 경험 있음 ( ) □ 경험 없음
현재 이용서비스			□ 특수학교·급 재학 □ 직업훈련 □ 기타 ( ) □ 이용기관 없음
2. 보호자 정보
성명				관계				연락처
3. 신청자 상세사항
지역사회	보행	□ 독립보행 □ 부분적도움 □ 1:1 지원			대중교통	□ 가능 □ 도움 필요			출퇴근 이용 수단		□ 버스 □ 해피콜 □ 도보 □ 기타 ( )
인지 및 일상	읽기 쓰기	□ 1~2단어 읽고 쓰기 가능 □ 3~4단어 읽고 쓰기 가능 □ 작문 읽고 쓰기 가능 □ 도움 필요			의사 표현	}□ 문장언어 표현 □ 단어언어 표현 □ 몸짓 및 표정언어 표현			지시 수행		□ 독립수행 □ 부분적 도움 □ 1:1 지원
행동 특성	※ 담당자가 참고해야 할 특이사항(행동특성, 언어적 표현, 약 복용 등)을 기록해주세요.
2024년 성인기 전환교육 ‘취업을 위해 Jump Up!’ 프로그램을 신청합니다.
신청일자 : 2024년 월 일
신 청 자 : ________________(인/서명)
대리인(관계) : ________________(인/서명)