참여신청서 및 개인정보수집·이용·제공에 대한 동의서

LED 전등 리모컨 지원 사업 참여 신청서
기본현황	성명			생 년 월 일		성별	□ 남 □ 여
	장애유형			장애정도	심한 장애/ 심하지 않은 장애
	주소
	본인연락처				비상연락처(관계)
	보호구분	□수급자(□생계 □의료 □주거 □교육) □차상위 □일반세대
	가구유형	□ 부부중심가구 □ 독거노인가구 □ 다문화가구 □ 한부모가구 □ 노인부부가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼부,모가구 □소년소녀가구 □ 장애인가구 □ 기 타
	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 다가구주택 □ 아파트 □ 임대주택 □ 쪽방/여인숙 □ 무허가 □ 기 타
	신청경로	□ 행정복지센터 □ 복지관 □ 기타
	주요욕구
	주거상황
2022년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보호자 또는 대리인 성명 : (서명 또는 인)
청주시장애인종합복지관
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