이웃사촌 모임 신청 안내문

※ 신청서 작성 및 활동 시 아래 내용을 반드시 참고해 주세요 ※

모임 만들기

- 최소 3명 이상이 참여해야 하며, 그중 장애 당사자가 1명 이상 있어야 합니다(어떤 장애 유형이든 참여 가능).

- 최소 4회 이상 활동을 지속해야 합니다.

- 주민 관계 향상 및 장애 인식개선이 목적이므로 장애 당사자의 가족구성원 혹은 활동지원사는 참여가 불가합니다(단, 가족구성원 혹은 활동지원사가 장애인일 경우 참여 가능).

- 모임을 만드는 것이 어려운 경우 개인으로 신청하시기 바랍니다(담당자와 상담하여 임의 팀과 매칭할 수 있음).

2. 활동하기

- 신청서 작성은 장애 당사자를 포함한 모든 구성원이 함께 진행하여야 하며, 신청서 제출 후에도 구성원의 논의를 통해 변경할 수 있습니다(단, 변경 내용을 담당자에게 반드시 알려야 함).

- 신청서 작성에 어려움을 겪는 경우, 담당자에게 문의하시기 바랍니다.

- 모든 구성원은 각자의 역할이 있어야 합니다(예 : 대표, 총무, 서기, 사진 담당 등).

- 활동비로 개인소유 목적의 물품을 구매할 수 없습니다(예 : 팔찌 만들기 활동을 하는 것은 가능하나, 팔찌를 구매하는 것은 불가능).

- 모임 진행 후에는 사진과 활동 내용(소감문)을 담당자에게 반드시 제출해야 합니다.

- 모든 활동이 끝나면 담당자와 간단한 인터뷰가 진행될 수 있습니다.

3. 신청하기

- 신청기간 : 2024. 05. 07.(화) ~ 예산 소진 시까지

- 신청서류 : 활동 신청서(홈페이지 게시 / 홍보지 내 QR코드 이용)

- 서류제출 : 구글폼 / 이메일 / 기관 방문

- 선정결과 : 각 팀 대표에게 연락 예정

4. 문의하기

- 청주시장애인종합복지관 지역복지팀 (043-275-7411 / 070-7039-4110)

- 청주시장애인종합복지관 이메일 (cj20141211@hanmail.net)

“이웃사촌 모임” 활동 신청서(개인)

이름		김○○
복지관 회원 여부		□ 회원 □ 비회원
회원의 경우 아래의 질문에 응답하시기 바랍니다.
희망 활동	(예시) 독서모임, 공방체험, 운동모임, 요리학습모임 등
연 락 처	(예시) 010-1234-5678 * 개인 또는 보호자 연락처 기재
본인의 건강, 현 상황 등에 대해 담당자 혹은 단체가 알아야 하는 부분이 있습니까?
(예시) 장소 이동 시 보조기기(휠체어, 지팡이 등) 이용이 필요하며, 장거리 이동 시 차량 지원이 필요하여 먼 거리에서 진행되는 활동은 참여가 어려움. 또한, 비가 오거나 날씨가 궂으면 무릎 관절에 무리가 있어서 참여가 어려울 수 있음.
비회원의 경우 아래의 질문에 응답하시기 바랍니다.
생년월일	(예시) 1975-12-31		거 주 지	(예시) 내수읍(읍면동까지 기재)
장애 유형 및 정도	(예시) 청주시 청원구 내수읍(읍면동까지 작성)
희망 활동	(예시) 독서모임, 공방체험, 운동모임, 요리학습모임 등
연 락 처	(예시) 010-1234-5678 * 개인 또는 보호자 연락처 기재
본인의 건강, 현 상황 등에 대해 담당자 혹은 단체가 알아야 하는 부분이 있습니까?
(예시) 장소 이동 시 보조기기(휠체어, 지팡이 등) 이용이 필요하며, 장거리 이동 시 차량 지원이 필요하여 먼 거리에서 진행되는 활동은 참여가 어려움. 또한, 비가 오거나 날씨가 궂으면 무릎 관절에 무리가 있어서 활동 참여가 어려울 수 있음.

“이웃사촌 모임” 활동 신청서(개인)

이름
복지관 회원 여부		□ 회원 □ 비회원
회원의 경우 아래의 질문에 응답하시기 바랍니다.
희망 활동
연 락 처
본인의 건강, 현 상황 등에 대해 담당자 혹은 단체가 알아야 하는 부분이 있습니까?
비회원의 경우 아래의 질문에 응답하시기 바랍니다.
생년월일			거 주 지
장애 유형 및 정도
희망 활동
연 락 처
본인의 건강, 현 상황 등에 대해 담당자 혹은 단체가 알아야 하는 부분이 있습니까?

“이웃사촌 모임” 활동 신청서(단체)

모임명			(예시) ○○동 소모임, 커사자(커피를 사랑하는 자들의 모임) 등
모임의 주된 활동은 무엇인가요?			(예시) 미술 활동, 맛집 탐방, 영화 감상 등
활동 지원금의 사용 계획이 어떻게 되나요?			(예시) 영화관람 소모임 총 예산 : 300,000원 1. 영화관람 : 14,000원 × 5명 × 4회 = 280,000원 2. 다 과 비 : 4,000원 × 5명 × 1회 = 20,000원
활동 계획	회기	활동예정일		활동내용
	1	(예시) 06.07(금)		‘○○○’ 영화 감상 및 소감 공유
	2	(예시) 07.12(금)		‘◇◇◇’ 영화 감상 및 소감 공유
	3	(예시) 09.06(금)		‘△△△’ 영화 감상 및 소감 공유
	4	(예시) 10.04(금)		‘□□□’ 영화 감상 및 소감 공유
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구성원 역할	연번	이름		역할	연락처(대표, 총무 필수)	장애여부(√)
	1	김○○		대표
	2	이○○		총무		√
	3	박○○		사진 담당		√
	4	최○○		소감 정리 담당
	5	윤○○		티켓 예매 담당
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※ 유의사항 안내 ※
1. 내부 지침에 따라 식사비(8,000원), 다과비(4,000원)는 괄호 내 금액에서 예산을 계획해야 합니다. 2. 개인소유 목적의 물품은 활동비로 구매가 불가합니다(기념품, 장난감 등). 3. 최소 3명 이상(장애 당사자 1명 필수)으로 모임 인원을 구성해야 하며, 최소 4회 이상 활동해야 합니다. 4. 장애 당사자의 가족구성원과 활동지원사는 참여가 불가합니다(단, 가족구성원, 활동지원사 또한 장애인일 경우 가능). 5. 모든 구성원이 역할을 부여받아야 합니다. 6. 활동 신청서 작성이 어려운 경우, 사업담당자(043-275-7411)에게 문의 바랍니다.

“이웃사촌 모임” 활동 신청서(단체)

모임명
모임의 주된 활동은 무엇인가요?
활동 지원금의 사용 계획이 어떻게 되나요?
활동 계획	회기	활동예정일		활동내용
	1
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구성원 역할	연번	이름		역할	연락처(대표, 총무 필수)	장애여부(√)
	1
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※ 유의사항 안내 ※
1. 내부 지침에 따라 식사비(8,000원), 다과비(4,000원)는 괄호 내 금액에서 예산을 계획해야 합니다. 2. 개인소유 목적의 물품은 활동비로 구매가 불가합니다(기념품, 장난감 등). 3. 최소 3명 이상(장애 당사자 1명 필수)으로 모임 인원을 구성해야 하며, 최소 4회 이상 활동해야 합니다. 4. 장애 당사자의 가족구성원과 활동지원사는 참여가 불가합니다(단, 가족구성원, 활동지원사 또한 장애인일 경우 가능). 5. 모든 구성원이 역할을 부여받아야 합니다. 6. 활동 신청서 작성이 어려운 경우, 사업담당자(043-275-7411)에게 문의 바랍니다.

개인정보 수집·이용 동의서

청주시장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 시행에 의거하여 귀하의 개인 정보를 수집·이용함에 있어 동의받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명하여 주시기 바랍니다.

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적

이웃사촌 모임 사업 관리와 데이터베이스 구축을 위하여 개인정보를 수집합니다.

□ 수집하려는 개인정보의 항목

이웃사촌 모임 모임원의 성명, 생년월일, 성별, 거주지역, 연락처, 장애 여부, 활동사진

□ 개인정보 보유 및 이용 기간

개인정보가 불필요하게 되었을 경우, 파기를 요청하는 경우 지체 없이 해당 개인 정보를 파기합니다.

개인 정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (□ 네 □ 아니오) ※ 귀하 및 귀 단체는 개인 정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않는 경우 신청이 불가합니다.
연번	성명	생년월일	성별	거주지역 (○○동)	연락처(본인)	장애 여부	서명
예시	김○○	75-01-23		내덕동	010-1234-5678
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