【별지서식 1】

【 수술 가능 확인서 】

대상자명	(남, 여)	주민등록번호
시설장 또는 보호자 성명		연 락 처
수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재	1. 수술적격 여부 2. 보건복지부 고시 2018-254호(’19.1.1.)에 의한 세부 인정기준에 적합한지 여부
위 대상자의 인공달팽이관 이식수술 적격 여부를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 소 속 : oo 대학병원 이비인후과 교수 성 명 : (인) 〇〇〇 시설장(보호자 〇〇〇 귀하)

【별지서식2】

【 인공달팽이관 수술 및 재활치료 신청서 】

신청자명		주민등록번호
주 소
장애정도	심한장애〔 〕 심하지 않은 장애〔 〕	연 락 처
신청구분 (중복체크 가능)	이식수술〔 〕 재활치료〔 〕	수술일자/ 수술병원	/
소득수준	수급자〔 〕 차상위〔 〕 기준 중위소득 150% 이내〔 〕
- 보호자가 신청할 경우 아래 작성 -
보호자명		주민등록번호
주 소
신청인과의 관계		연 락 처
위와 같이 인공달팽이관 [ 이식수술 / 재활치료 ] 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인) (법정대리인) 청주시장 귀하

【별지서식3】

【 인공달팽이관 지원 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용

개인정보의 수집 및 이용목적	청각장애인 인공달팽이관 수술 및 재활치료 지원
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □

■ 민감 정보 수집ㆍ이용

민감 정보의 수집 및 이용목적	청각장애인 인공달팽이관 수술 및 재활치료 지원
민감 정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감 개인정보 항목	장애 상태 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
민감 정보 수집 및 이용에 동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	행복e음 등 공공기관(인공달팽이관 지원 기관)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보이용 목적	인공달팽이관 지원 중복조회 및 지원적정여부 판단
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 전화번호, 주소 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목의 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을     거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년     월     일

성 명(본인 또는 법정대리인) :                 (인 또는 서명)

청주시장 귀하

【별지서식4】

인공달팽이관수술 지원사업 보조금 교부 신청서

귀하

장애인복지법 제 18조 및 보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의거하여 다음과 같이 장애인생활시설(또는 재가) 청각장애인 인공달팽이관 지원사업 보조금의 교부를 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.

20  .   .     .

신청인 :                       (인)

1. 보조사업자(시설, 보호자) 현황

법인명 (대표자)	시설명(시설장) 또는 보호자명	소재지	장애인 현황
			정원	현원

2. 보조사업 계획

○ 인공와우 수술대상자 현황

시 설 명 (보호자명)	대상자성명	장애종류	장애정도	성 별	연 령

○사업비(수술비용)

(단위 : 천원)

시설명 또는 보호자	대상자성명	계(A+B)	시비(A)	자부담(B)	인공달팽이관 재활치료비 예상액
					ex)2023년~2024년까지 연 300만원 예상

첨부 : 사업수행계획서 1부(개인별)

【별지서식5】

인공달팽이관 수술지원사업 수행계획서

1. 수술 계획

성 명	(남, 여)	생년월일
시설장 및 시설명 보호자명		연 락 처
수술병원(담당의사)		수술일자

2. 수술후 재활훈련 계획

구 분	구체적인 내용
시설내 재활 훈련 계획	*재활관리를 전담할 시설내 직원 1인의 인적사항 기재 【담당부서, 경력(학력)등】 * 훈련시간등 기재
병원내 언어 치료재활센터의 재활훈련 참가 계획 등	* 수술 후 주기적으로 이용할 병원부속 언어치료센터명 및 담당 언어치료사 기재 * 이용회수 등 기재
기 타	* 종합병원의 언어치료외에 기타 사설 로컬 언어치료실 (의원급 언어치료실, 종합복지관, 개인치료실 등)등에서의 언어치료 계획