2025년 고등부 전환교육

‘꿈 잇기’ 참여 신청서

▐ 신청자 정보

성명		생년월일		(만 세)
주소
성별	☐남 ☐여		연락처
장애유형			장애정도	심한장애 / 심하지 않은 장애
유사 프로그램 참여 경험	□ 참여경험 있음		□ 참여경험 없음

▐ 보호자 정보

성명		관계		연락처

인지 능력	읽기 쓰기	□ 1~2단어 읽고 쓰기 가능 □ 3~4단어 읽고 쓰기 가능 □ 작문 읽고 쓰기 가능 □ 도움 필요	의사표현	□ 단어 표현 가능 □ 문장 표현 가능 □ 비언어적 표현 가능 (몸짓, 표정, 행동)	금전 관리 기술	□ 화페 인지 및 구별 가능 □ 거스름돈 주고 받기 가능 □ 금전 관리 계획 및 실행 가능 □ 전반적인 도움 필요
지역사회	보행	□ 독립보행 □ 부분적 도움 □ 1:1 지원	대중 교통	□ 가능 □ 도움 필요	출퇴근 이용 수단	□ 버스 □ 해피콜 □ 도보 □ 기타 ( )
행동 특성	※ 담당자가 참고해야 할 특이사항(특이행동, 언어적 표현 등)을 기록해주세요.
2025년 고등부 전환교육 ‘꿈 잇기’ 프로그램을 신청합니다.
신청일자 : 2025년 월 일
신 청 자 : ________________(인/서명)

▐ 신청자 상세사항