청주시장애인종합복지관 기관방문 신청서

신 청 자	소 속 (학교/기관)			학과/부서
	신청자(대표)			연락처	H.P
					e-mail
수업의 경우	수강과목			교수명
방문인원
희 망 방문일자	1차		년 월 일 ( : ~ : )
	2차		년 월 일 ( : ~ : )
주요 방문 목적
질문 및 요청사항
질문사항이 더 많으시다면 추가 붙임문서로 작성해 주셔도 됩니다.
‣ 개인정보 수집 ·이용 동의 1. 수집·이용목적 : 기관방문 접수를 위한 본인 확인 2. 수집항목 1) 필수 : 이름, 연락처, 이메일 2) 선택 : 소속기관, 부서명, 방문자, 희망일시, 방문 목적 3. 보유 및 이용기간 : 기관방문 신청일로부터 3년간 보관, 이용 4. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 기관방문 신청에 필요한 최소한의 정보인 필수정보 미동의시 기관방문 신청이 불가능합니다. 개인정보는 기관방문 신청자 본인확인 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까? 년 월 일 신 청 자 : (서명)
위와 같이 청주시장애인종합복지관 기관방문을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청자 :