붙임3. 개인정보 수집・이용・제공 및 활용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의

개인정보 수집․이용․제공 목적	치과진료 및 치료 지원
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 장애유형 및 등급, 장애상태 등
개인정보 이용 및 보유기간	동의서 작성일로부터 5년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으며, 위 항목에 대한 동의 거부 시 치과진료 및 치료가 어려워 질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?		□동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보 활용에 대한 동의

개인정보 활용 범위	① 이름소개 : □가명 □실명 ② 사연소개 : □동의 □비동의 ③ 인 터 뷰 : □동의 □비동의 ④ 사진촬영 : □동의 □비동의 ⑤ 사진공개 : □동의 □측면사진 동의 □모자이크 □ 비동의
개인정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 활용에 대한 동의 거부 시 불이익은 없습니다. (다만, 개인정보 활용에 동의 해주시면, 향후 장애인들을 위한 지원 확대에 도움이 될 수 있습니다.)
위와 같이 개인정보 활용에 동의하십니까?		□동의함 □동의하지 않음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집․이용․제공 및 활용에 동의합니다.

2025년        월       일

지원신청자 성명 :                (서명)

법정대리인 : [관계:      ]         (서명)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의  이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.